Sistemática para el manejo del paciente “desaturando”, interpretación de gases arteriales y manejo inicial de la falla respiratoria aguda.

¿Cómo definimos Falla Respiratoria Aguda (FRA)?

La definición clásica es gasométrica:

• PaO2 <60 mmHg (hipoxémica o tipo I): se corresponde con la fase “empinada” de la curva de disociación de la hemoglobina, momento en el que el contenido de oxígeno arterial se ve más comprometido.
• PaCO2 >50 mmHg (hipercápnica o tipo II): este es un límite un poco más arbitrario, ya que dependiendo del medio interno del paciente, la pCO2 puede variar, compensando los trastornos metabólicos del EAB, con lo cual es conveniente evaluar la compensación de trastornos metabólicos para determinar la pCO2 esperada.

Una alternativa posible y menos invasiva a la toma de gases arteriales (es un procedimiento doloroso) es: - Considerar una saturación “por dedo” (SpO2) <90-92% como hipoxemia - Considerar una pCO2 venosa <45 mmHg como normal (la PCO2 venosa es de 5-10 mmHg mayor que la arterial, con lo cual es útil para excluir hipercapnia, no tanto para diagnosticarla)

¿Cuándo sospechar FRA?

En todo paciente que satura <92% deberíamos sospechar la presencia de insuficiencia respiratoria. Por otro lado, en pacientes con reagudización de patología obstructiva (como asma o EPOC) se debe sospechar de FRA hipercápnica. En los pacientes con mecánica ventilatoria anormal, aún si no desaturan, puede ser conveniente tomar muestra de gases arteriales, ya que pueden haber alteraciones que se mantengan compensadas a base de hiperventilación, pero que pueden derivar en fatiga de la musculatura respiratoria y eventualmente FRA.

LIMITACIONES EN EL USO DEL SATURÓMETRO La oximetría utiliza la luz en lechos capilares periféricos para medir la saturación de oxígeno de la Hb (SpO2). Aporta una estimación no invasiva de la saturación arterial (SaO2), que tiene relación con el contenido arterial de oxígeno. Presenta limitaciones:

• Baja perfusión: dificulta la captación de señal
• Metahemoglobina o carboxihemoglobina dan medidas falsamente elevadas de SpO2
• La luz ambiente con luz fluorescente puede derivar en lecturas falsamente disminuidas
• Artefactos de movimiento
• Esmalte para uñas: azul, verde o negro son los que más interfieren con la medición.
• La oximetría pierde exactitud con saturaciones menores a 90%

En estos casos, o si existen dudas sobre la exactitud de la medición, se debería tomar una muestra de gases arteriales.

Índices de oxigenación

• PaFi: PaO2 / FiO2. Normal >400-500. Es el índice más usado por su simpleza y tiene valor pronóstico. Permite definir hipoxemia y FRA (<300) independientemente de la FiO2 usada. Como contra: no tiene en cuenta la ventilación y presenta ciertas variaciones en función de la FiO2.
• Gradiente alveoloarterial de O2: (Patm-47)*FiO2 - PaCO2/0.8 - PaO2. Normal <12 (varía según edad). Si bien pierde exactitud con FiO2 crecientes, al aire ambiente permite identificar alteraciones del intercambio gaseoso que están siendo compensadas con hiperventilación (PaO2 normal con gradiente aumentado) o bien diferenciar hipoxemia por hipoventilación (PaO2 baja con gradiente normal) de otras causas.

Una alternativa menos invasiva es la estimación de la PaFi a partir de la SpO2 y el aporte suplementario de O2:

La saturación en la tabla corresponde con el valor de PaFi. Si la SpO2 del paciente es superior, se asume que la PaFi es mayor al valor de la tabla, y viceversa. Para la fio2 se asume: 0.21, 0.5 y 0.7

Causas de hipoxemia

Recordar que hipoxemia (bajo contenido de O2 en sangre) no es lo mismo que hipoxia (a nivel tisular).

• Hipoventilación: hipoxemia con hipercapnia y gradiente alveoloarterial normal. Pensar en causas neuromusculares: depresión del SNC, debilidad de la musculatura respiratoria, etc.
• Alteración de la relación V/Q: la causa más frecuente, se genera por un disbalance en la distribución de ventilación y perfusión en los pulmones, con áreas más perfundidas que ventiladas y visceversa. Esto deriva en mayor espacio muerto fisiológico y mayor shunt. Las patologías obstructivas como EPOC, si bien cursan con hipercapnia, generan alteración V/Q.
• Shunt: es una forma extrema de alteración V/Q, que no logra corregirse con la administración de O2 suplementario, persistiendo la desaturación. Ocurre por la “desviación” de la sangre por áreas no ventiladas, con lo que esta sangre no se oxigena en absoluto.
• Alteración de la difusión: generalmente no es causa de hipoxemia en pacientes en reposo, pero si la genera en el esfuerzo (test de caminata con desaturación).

Manejo inicial

Frente a un paciente que desatura, es necesario proceder ordenadamente

A) Vía aérea: asegurar la permeabilidad de la misma. Implica evaluar el estado de conciencia, manejo de secreciones. Los pacientes que no pueden proteger la vía aérea requieren intubación endotraqueal.

• Colocar oxigenoterapia suplementaria para obtener una SpO2 >90-92%. Tomar muestra de gases arteriales si lo considera necesario.

B) Ventilación: evaluar la mecánica ventilatoria del paciente, los pacientes que presentan agotamiento de la musculatura inspiratoria (o en los que ésta es inminente) requieren asistencia respiratoria mecánica (ARM).

• Riesgo de falla ventilatoria: FR >30, utilización de músculos accesorios (músculos del cuello para la inspiración, prensa abdominal en espiración), respiración paradojal.

C) Circulación: el objetivo final es evitar la hipoxia tisular, con lo cual sumado a la corrección de la hipoxemia, se debe adecuar la hemodinamia y optimizar el hematocrito de ser necesario si hay criterios transfusionales.

• Tomar muestra para hemograma y EAB con láctico.

A la par, se debe buscar la causa que lleva a la insuficiencia respiratoria, ya que el tratamiento de la enfermedad de base es central para lograr la resolución de la misma.

Oxigenoterapia

• Cánula nasal (CN). Aporta un flujo de oxígeno constante, con la naso y orofaringe actuando como reservorio. La FiO2 varía según la relación entre el volumen ventilado por el paciente y el flujo de oxígeno; en una persona ventilando normalmente, cada 1 L/min de aumento la FiO2 aumenta 4%. Con flujos de hasta 4 L/min es bien tolerado sin humidificación, con más de 4 L/m se requiere humidificar ya que seca la vía aérea y disiminuye la tolerancia; por encima de 6 L/min se reduce la tolerancia sin generar grandes incrementos de FiO2.
• Máscara con reservorio (MR). En este caso se cuenta con una bolsa que actúa como reservorio de oxígeno. Se debe asegurar que la bolsa se mantenga siempre “inflada”, y requiere flujos de 6 L/min o más. Algunos dispositivos cuentan con una válvula unidireccional, que evitan el retorno del aire exhalado hacia la bolsa reservorio, logrando mayores FiO2.
• Máscara venturi (MV). Es un dispositivo de alto flujo, permitiendo aportar una FiO2 relativamente constante, independientemente del patrón respiratorio del paciente. Se pueden lograr FiO2 de hasta 0,5.

OXIGENOTERAPIA EN COVID-19

La cánula nasal con flujos mayores a 5-6 L/min genera mayor aerosolización, con lo cual no se recomienda. En ese rango de aporte de oxígeno la MV logra menor dispersión de aerosoles (la MV aerosoliza más a bajas FiO2 que a altas). La MR es el dispositivo que menos aerosolización parece generar, y el que mayores FiO2 aporta. Una propuesta de uso entonces consiste en iniciar con CN 1-5 L/min, escalando a MV 40-50% FiO2, o MR 10-15 L/min, según sea necesario (o bien desescalando, para evitar SpO2 mayores a 96%)

Objetivos de saturación

Las guías de oxigenoterapia sugieren mantener una SpO2 entre 92 y 96% en la mayor parte de los pacientes con patología aguda.

En aquellos pacientes que tengan EPOC o alguna otra patología que genere riesgo de hipercapnia, los objetivos son menores: SpO2 88-92% (esto es por el agravamiento del disbalance V/Q al llevar oxígeno a áreas poco ventiladas del pulmón, generando alteraciones en el flujo, y empeorando en forma paradójica el intercambio gaseoso, además de disminuir el estímulo para la ventilación). En estos pacientes es conveniente el seguimiento con gases arteriales, para detectar tempranamente la retención de CO2.

Para profundizar

Dos textos para profundizar en la fisiopatología de la FRA y en el uso de los gases arteriales.

Lecturas sugeridas

Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018;363:k4169 10.1136/bmj.k4169