Comparativa de scores en Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Descripción de los Scores

PSI (Pneumonia Severity Index)

El PSI es un score en dos pasos, desarrollado para identificar pacientes de bajo riesgo de mortalidad que pueden ser manejados en forma ambulatoria (Fine et al 1997).

En el primer paso, con datos del interrogatorio y examen físico, se diferencian aquellos pacientes con muy bajo riesgo (Clase I), para lo cual no deben presentar ninguna de las siguientes características:

• Edad >50 años
• Presencia de alguna de las siguientes condiciones:
  • Neoplasia
  • Insuficiencia cardíaca
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Enfermedad renal
  • Hepatopatía
• Presencia de alguna de las siguientes alternaciones al examen físico:
  • Alteración del sensorio / Confusional
  • FC ≥125/minuto
  • FR ≥30/minuto
  • TAS <90 mmHg
  • Temperatura <35°C o ≥40°C

En los pacientes que no entran en Clase I, se asigna un puntaje según distintas características:

• Clase II (Bajo riesgo) ≤70 puntos
• Clase III (Bajo riesgo) 71-90 puntos
• Clase IV (Riesgo moderado) 91-130 puntos
• Clase V (Alto riesgo) >130 puntos

Las clases I-II son de manejo ambulatorio. La clase III puede ser de manejo ambulatorio luego de permanecer en observación. Las clases IV-V son de manejo en internación.

Como criterio adicional de internación sugieren la desaturación (SpO2 90%) o hipoxemia (PaO2 60mmHg).

CURB-65

Fue desarrollado con el objetivo de tener un score simple (en comparación con el PSI), orientado a identificar aquellos pacientes con neumonía severa que requiriesen cuidados en el ambiente hospitalario. Se crearon dos scores: CURB-65 y CRB-65 (excluyendo la necesidad de medición de la urea, para entornos de atención primaria). Se asigna un punto por cada factor presente:

• Confusión
• Urea >42 mg/dL
• FR ≥30/minuto
• TA <90/60 mmHg
• Edad ≥65 años

CURB-65: Aquellos pacientes con un puntaje de 0-1 pueden ser manejados en forma ambulatoria. Con 2 puntos se debe considerar la internación, y con 3-5 puntos se debe ingresar a los pacientes.

CRB-65: Con 0 puntos es manejo ambulatorio. Con 1-2 puntos: posiblemente requieran observación en un entorno hospitalario. Con 3-4 puntos: se debe internar al paciente.

Criterios IDSA/ATS (2007)

Son los criterios sugeridos por la IDSA en sus últimas guías de NAC (IDSA/ATS 2019) para definir neumonía severa. Fueron validados (Chalmers et al 2011) para la predicción del requerimiento de cuidados críticos.

1 criterio mayor, o más de 2 criterios menores definen neumonía severa

• Mayores
  • Shock séptico con requerimiento de vasopresores
  • Insuficiencia respiratoria con requerimiento de ARM
• Menores
  • FR >30/min
  • PaFi <250
  • Infiltrados multilobares
  • Confusión / Desorientación
  • Urea >42 mg/dL
  • Leucopenia <4000/mcl (debido a la infección y no otras causas)
  • Trombocitopenia <100000/mcl
  • Hipotermia (<36°C)
  • Hipotensión requiriendo reanimación con fluidos

SMART-COP

El objetivo es la detección de pacientes que requerirán cuidados intensivos (ARM, vasopresores) (Charles et al 2008).

Asignación de puntaje:

• (S) TA sistólica <90 mmHg +2
• (M) Compromiso multilobar +1
• (A) Albúmina <3,5 g/dL +1
• (R) FR +1
  • > 50 años: ≥30/minuto
  • 50 años o menos: ≥25/minuto
• (T) Taquicardia ≥125/minuto +1
• (C) Confusión +1
• (O) Hipoxia +2
  • > 50 años: PaO2 <60 mmHg, o SpO2 ⩽90%, o PaFi <250
  • 50 años o menos: PaO2 <70 mmHg, o SpO2 ⩽93%, o PaFi <333
• (P) pH arterial <7.35 +2

En atención primaria se pueden obviar los resultados de albúmina, pH y PaO2, obteniendo un score alternativo (SMRT-CO).

Interpretación del riesgo de requerir cuidados intensivos según los puntajes:

Comparativa de los scores

Es importante entender que esto índices no reemplazan el criterio clínico. Un problema común a todos los scores presentados es que utilizan variables dicotómicas (poniendo un umbral) en lugar de contínuas, lo cual podría jugar en contra de su capacidad predictiva (Waterer 2017); no es lo mismo un paciente con una frecuencia respiratoria (FR) de 25 que de 16, por más que ambos tengan <30, ni 31 que 40 de respiratoria…

El PSI es mejor en detectar los pacientes con bajo riesgo de muerte (buen valor predictivo negativo [VPN]). Por su lado, el CURB-65 posiblemente detecte mejor a los pacientes de alto riesgo (mejor valor predictivo positivo [VPP]). (Chalmers et al 2010 y Ranzani et al 2017) El CURB-65 se ve beneficiado también por su simpleza en comparación con el PSI.

Si bien tanto CURB-65 como el PSI son buenos prediciendo mortalidad, no tienen tan buenos resultados a la hora de predecir requerimiento de cuidados intensivos (Buising et al 2006) (asistencia respiratoria mecánica [ARM] o vasopresores). En este sentido, tanto los criterios IDSA/ATS como SMART-COP resultan más efectivos. Los criterios IDSA/ATS presentan un buen VPN pero no tan buen VPP: es decir, su ausencia asegura la ausencia de neumonía severa, pero su presencia no necesariamente implica que lo sea (Kolditz et al 2015). SMART-COP parecería tener características similares a IDSA/ATS, pero está menos extensivamente validado (Marti et al 2012). Por otro lado, la posibilidad de obviar parámetros de laboratorio con el SMRT-CO podría hacerlo más práctico en entornos con recursos limitados.

Concluyendo, no hay un score definitivo. Comprender las fortalezas y debilidades de cada uno permite hacer un uso racional de los mismos, sin reemplazar el criterio clínico, tomando en cuenta cuál es la utilidad de cada índice en la estratificación inicial de los pacientes con neumonía, y adaptando su uso al entorno.

Versión 14.09.2020